Cómo rellenar la Hoja de Encargo

Estoy intentando averiguar cómo rellenar la hoja de encargo sin cometer ningún error.
Mi objetivo es tramitar 1 solo visado, de 1 entrada, de manera no urgente y por mensajería peninsular.
Sé que el precio total debe ser 143€ (103+40). (He leído en otra entrada de este foro que hay que hacer caso omiso a los precios que salen en la hoja de encargo porque están desactualizados.)
Si alguien lo ha hecho ya alguna vez me vendría muy bien su ayuda!
Estaría esto correcto?

Tiene buena pinta. El año pasado pagué 142€, acabo de comprobarlo.

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No te preocupes por eso, tú pon lo que sepas lo demás lo dejas en blanco eso sí hazlo con el ordenador y lo imprimes no quieren nada a mano y el resto de papeles sin tachones y que se entienda.